Risk Management



History and Physical Form

HISTORY AND PHYSICAL FORM (Courtesy of Daniel A. Long, MD, a practicing ophthalmologist in Gretna, LA.)

Patient Name:                                                                         Date:                          Age:              

 

Chief Complaint:                                                                    Allergy:                                             

Meds:               Beta Bl__________  1/4  1/2  Pilo  1  2  4  Prop  N25  50  D250  500

Illness:             HBP   IDDM   NIDDM   ASCVD   MI   CHF   Asthma   COPD   Poor circ   Thyroid

Eye History:     Cataract    Glaucoma    CL    Surgery     Amblyopia

FH:                  Cataract    Glaucoma    AMD    Strabismus    Amblyopia

VA:                  sc   OD     20/20   25   30   40   50   60   70   80   100   200   400   FC   HM   LP

OS     20/20   25   30   40   50   60   70   80   100   200   400   FC   HM   LP

cc   OD     20/20   25   30   40   50   60   70   80   100   200   400   FC   HM   LP

OS     20/20   25   30   40   50   60   70   80   100   200   400   FC   HM   LP

REFR:              OD                             20/                       Add:                             J

OS                             20/                       Add:                             J

CYCLO:          OD                             20/

OS                             20/

STEREO:         Fly Animals 1  2  3    Dots  1  2  3  4  5  6  7  8  9

COLOR:          Normal         Abn

EXT.                OD       Clear         Hyperemia  1  2  3      Edema  1  2  3        Ptosis  1  2  3 mm

OS       Clear         Hyperemia  1  2  3      Edema  1  2  3        Ptosis  1  2  3 mm

PUPILS:           OD       1  2  3  4  5  6           1+     2+     3+      Aff defect  –  1  2  3

OS       1  2  3  4  5  6           1+     2+     3+      Aff defect  –  1  2  3

EOM:               OD       Full           MB:sc    Ortho    EP   ET   XP    XT            HP   HT   OD   OS   PD

cc   Ortho    EP   ET   XP    XT           HP   HT   OD   OS   PD

SLE:                 OD       LIDS   Clear  Bleph  Ant  Post  Mix  1  2  3  Pap  1  2  3  Foll  1  2  3

CORNEA   Clear   SPK  1  2  3   Abrasion

AC    Clear  C  1  2  3   F1   1  2  3   Hyph    IRIS   Clear   PI   open

LENS   Clear  NS  1  2  3  4  Cort  1  2  3  4   PSC  1  2  3  4   Aphakia

PC   Clear  1  2  3  4

OS       LIDS   Clear  Bleph  Ant  Post  Mix  1  2  3  Pap  1  2  3  Foll  1  2  3

CORNEA   Clear   SPK  1  2  3   Abrasion

AC    Clear  C  1  2  3   F1   1  2  3   Hyph    IRIS   Clear   PI   open

LENS   Clear  NS  1  2  3  4  Cort  1  2  3  4   PSC  1  2  3  4   Aphakia

PC   Clear  1  2  3  4

GONIO:           OD       0  10  20  30  40     Pigm  1  2  3  4    PAS  –  +

OS       0  10  20  30  40     Pigm  1  2  3  4    PAS  –  +

OPHTH:           OD       Clear  C/D  0  .1  .2  .3  .4  .5  .6  .7  .8  .9  Symm Pale

Cup  Shallow  Med  Deep

Macula  NL  Flat  Pigm  Ch  1 2 3  Drus  1 2 3  Hem  Edema

MA  Hem  Hard  ex  CW  NVD  NVE  Periph  NL

OS       Clear  C/D  0  .1  .2  .3  .4  .5  .6  .7  .8  .9  Symm Pale

Cup  Shallow  Med  Deep

Macula  NL  Flat  Pigm  Ch  1 2 3  Drus  1 2 3  Hem  Edema

MA  Hem  Hard  ex  CW  NVD  NVE  Periph  NL

IOP:                 OD       8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  Time

OS       8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  Time

 

IMPRESSION:

 

PLAN:

Please refer to OMIC's Copyright and Disclaimer regarding the contents on this website

Leave a comment



Six reasons OMIC is the best choice for ophthalmologists in America.

#5. Expertise unmatched.

OMIC's sole mission is to serve ophthalmology. The premier source of ophthalmic claims data and loss prevention materials, OMIC's member hotline is the most used ophthalmic consultative service of its kind and OMIC.com is the most visited web site in America for ophthalmic risk management advice and patient consent documents.

61864684