Consent Forms
Welcome to OMIC’s Consent Form library, a collection of procedure-specific consent forms that you can modify to suit your practice and patient population. Contact riskmanagement@omic.com with questions.
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Sep 15, 2026
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...RLE, INCLUDING LASER There are several other procedures for the correction of farsightedness and nearsightedness. The advantage of the procedures described below is that you retain your natural focusing power and do not require an incision into the inside of your eye, which is needed for RLE surgery. You may...
Sep 14, 2026
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...for extremely nearsighted eyes. 3. Refractive Lens Exchange (RLE) is an intraocular procedure in which the natural lens is removed and replaced with a synthetic lens of a more accurate power. Patients age 40 or over may request an “accommodating” lens that also helps improve near vision for reading. Because...
Sep 15, 2026
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...could lead to loss of vision or even blindness in both eyes. In addition, the planned visual outcome may not be as precise since my doctor won’t have the advantage of knowing the results from the first eye RLE surgery, and altering the surgical approach or IOL power accordingly. If...
Sep 10, 2026
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...la piel 15 a 20 minutos después de haberle colocado el alérgeno, para ver si el área está inflamada, enrojecida o con picazón. Si es así, tiene alergia. El área roja que pica desaparecerá de 30 a 60 minutos. El médico puede ponerle un poco de medicamento en el área...
Sep 10, 2026
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...utiliza? ¿Cuáles son sus principales riesgos? La cirugía de CFC se realiza bajo anestesia local. Se inyecta un medicamento anestésico alrededor del ojo para adormecerlo y evitar que se mueva. El anestesiólogo, el oftalmólogo o la enfermera anestesista también pueden administrarle un sedante intravenoso para ayudarle a relajarse. · Los...
Sep 10, 2026
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...la enfermera anestesista también pueden administrarle un sedante intravenoso para ayudarle a relajarse. · Con anestesia tópica, se utilizan gotas oftálmicas para adormecer el ojo. Debe poder cooperar con el oftalmólogo para asegurarse de no mover el ojo durante la cirugía. Los riesgos de la anestesia tópica incluyen lesiones en...
Sep 11, 2026
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...principales riesgos? La cirugía de derivación Exprés se puede realizar bajo anestesia tópica o local. Se inyecta un medicamento anestésico alrededor del ojo para adormecerlo y evitar que se mueva. El oftalmólogo, el anestesiólogo o la enfermera anestesista también pueden administrarle un sedante intravenoso para ayudarle a relajarse. · Los...
Sep 11, 2026
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...anestesia tópica o local. Con cualquier tipo de anestesia, el anestesiólogo, el oftalmólogo o la enfermera anestesista también pueden administrarle un sedante intravenoso para ayudarle a relajarse. · Con anestesia tópica, se utilizan gotas para los ojos para adormecer el ojo. Debe poder cooperar con el oftalmólogo para asegurarse de...
Sep 11, 2026
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...anestesista también pueden administrarle un sedante intravenoso para ayudarle a relajarse. · Con anestesia tópica, se utilizan gotas para los ojos para adormecerlo. Debe poder cooperar con el oftalmólogo para asegurarse de no mover el ojo durante la cirugía. Los riesgos de la anestesia tópica incluyen lesiones en el ojo...
Sep 11, 2026
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...la enfermera anestesista, también pueden administrarle un sedante por boca o intravenoso para ayudarle a relajarse. · Con anestesia tópica, se utilizan gotas o gel para adormecer el ojo. Debe poder cooperar con el oftalmólogo para asegurarse de no mover el ojo durante la cirugía. Los riesgos de la anestesia...
Sep 11, 2026
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...de anestesia, el anestesiólogo, el oftalmólogo o la enfermera anestesista también pueden administrarle un sedante intravenoso para ayudarle a relajarse. · Con anestesia tópica, se utilizan gotas y gel oftálmico para adormecer la superficie del ojo. Debe poder cooperar con el oftalmólogo para asegurarse de no mover el ojo durante...
Sep 10, 2026
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...person authorized to sign for patient) Date ________________________________________________ Printed Name 4 [Su Encabezado] Forma de Consentimiento Informado Para Paracentesis de la Cámara Anterior Usted tiene glaucoma y su médico [Nombre, MD/DO], recomienda hacerle una Paracentesis de la Cámara Anterior de su ojo. ¿Qué es el Glaucoma? El glaucoma es una...
Sep 16, 2026
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...have stopped performing LASIK for extremely nearsighted eyes. 3. Refractive Lens Exchange (RLE) is an intraocular procedure in which the natural lens is removed and replaced with a synthetic lens of a more accurate power. Patients age 40 or over may request a multifocal lens that corrects for both near...
Sep 11, 2026
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...a su decisión durante nuestra discusión el (Fecha) sobre las posibles ramificaciones de su elección informada de no someterse a la (Prueba/Procedimiento). Si la complicación ocurre durante la cirugía, es posible que su cirujano necesite realizar otro procedimiento para tratarle. Su cirujano puede descubrir una nueva condición o problema por...
Sep 10, 2026
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...sus principales riesgos? La cirugía de revisión de ampollas se puede realizar bajo anestesia tópica o local. Con cualquier tipo de anestesia, el oftalmólogo, el anestesiólogo o la enfermera anestesista también pueden administrarle sedación intravenosa para ayudarle a relajarse. · Con anestesia tópica, se utilizan gotas para los ojos para...
Sep 10, 2026
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...tipo de anestesia se utiliza? ¿Cuáles son sus principales riesgos? La cirugía de revisión de glaucoma se puede realizar bajo anestesia tópica o local. Con cualquier tipo de anestesia, el anestesiólogo, el oftalmólogo o la enfermera anestesista también pueden administrarle un sedante intravenoso para ayudarle a relajarse. · Con la...
Sep 10, 2026
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...o la enfermera anestesista, también pueden administrarle un sedante intravenoso para ayudarle a relajarse. · Los riesgos de la anestesia local incluyen daño con agujas al globo ocular o al nervio óptico, lo que podría causar pérdida de la visión; interferencia con la circulación de la retina, que podría provocar...
Sep 11, 2026
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...y evitar que se mueva. El oftalmólogo, el anestesiólogo o la enfermera anestesista también pueden administrarle un sedante intravenoso para ayudarle a relajarse. · Los riesgos de la anestesia local incluyen daño con agujas al globo ocular o al nervio óptico, lo que podría causar pérdida de la visión; interferencia...
Sep 16, 2026
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...de lactancia. · [[Incluya una declaración:] Se trata de un procedimiento electivo. No está obligado a someterse a la Trabeculectomía. Beneficios ¿Cómo tratará la trabeculectomía mi visión y/o afección [Cómo puede ayudar este medicamento]? El objetivo de una trabeculectomía es reducir la presión intraocular y ayudarle a conservar la visión...
Sep 16, 2026
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...mi visión y/o afección [Cómo puede ayudar este medicamento]? El objetivo de la operación es ayudarle a conservar la visión que tiene actualmente. Cuando tiene éxito, la derivación con tubo reduce la presión intraocular y la probabilidad de que pierda la visión a causa del glaucoma. No recuperará la visión...
Sep 16, 2026
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...de la cirugía de Microstent Xen es reducir la presión intraocular y ayudarle a conservar la visión que tiene actualmente. No le devolverá la visión que ya ha perdido a causa del glaucoma. · [Indique las limitaciones de la cirugía, por ejemplo:] Esta cirugía no corregirá [ ]. · [Indique...
Apr 9, 2026
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...procedimiento llamado incisión relajante limbal (IRL) que se puede realizar al mismo tiempo que la operación de cataratas, o como un procedimiento separado. Una incisión relajante limbal (IRL) es una pequeña incisión en la córnea que se hace para darle una forma más redonda. Cualquier intento de reducir el astigmatismo...
Aug 25, 2024
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...es simplemente un esfuerzo por informarle mejor para que pueda dar o negar su consentimiento a la cirugía de cataratas, y debe reflejar la información proporcionada por su cirujano ocular. Si tiene alguna pregunta o no comprende la información, analice el procedimiento con su cirujano ocular antes de firmar. ¿QUÉ...
Sep 15, 2026
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...un cáncer de piel) ¿POR QUÉ PODRÍA NECESITAR CIRUGÍA DESPUÉS DE LA ELIMINACIÓN DEL CÁNCER DE PIEL? El cáncer de piel en personas de piel clara es relativamente común. Para extirparlo, un cirujano dermatólogo (cirujano de MOHS) puede extirparlo y pedirle a su médico que repare el defecto (tejido faltante)....
Sep 14, 2026
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...de un procedimiento electivo. No está obligado a someterse a [Procedimiento]. Beneficios ¿Cómo tratará la cirugía de MicroShunt PRESERFLO® mi visión y/o afección [Cómo puede ayudar este medicamento]? El objetivo de la operación es reducir la presión intraocular y ayudarle a conservar la visión que tiene actualmente. La cirugía no...
Sep 11, 2026
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...El implante Kamra puede ayudarle a ver los objetos cercanos con mayor claridad. Lo hace cambiando la forma en que la luz ingresa al ojo. Es posible que pueda leer sin utilizar gafas ni lentes de contacto. Existen riesgos (problemas) que pueden ocurrir si se somete a alguna cirugía. A...
Sep 11, 2026
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...los bebés lactantes. · Hasta donde yo sé, no estoy embarazada ni amamantando a un bebé. Iniciales del paciente_______ ¿Cómo se manejarán las complicaciones durante el procedimiento? Si ocurre una complicación durante el procedimiento, es posible que su cirujano necesite realizar otro procedimiento para tratarle. Su cirujano puede descubrir una...
Sep 14, 2026
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...No Incluido en la Etiqueta de un Medicamento o Dispositivo Cuando la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) aprueba un medicamento o dispositivo para uso médico, el fabricante elabora una “etiqueta” para explicar su uso. Una vez el dispositivo/medicamento es aprobado, los médicos pueden darle un “uso no incluido en...
Sep 14, 2026
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...complicaciones durante la cirugía? Si ocurre una complicación durante la cirugía, es posible que su cirujano necesite realizar otra cirugía para tratarle. Su cirujano puede descubrir una nueva condición o problema por primera vez durante la cirugía. Es posible que el cirujano necesite cambiar el plan de cirugía para tratar...
Sep 16, 2026
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...puede informarle sobre todos los riesgos, estos son algunos de los más comunes o graves: · La cirugía puede no ayudar con el estrabismo. Algunos pacientes aún presentan estrabismo incluso después de la cirugía. Por ejemplo, su ojo puede estar desalineado o mirar en una dirección diferente. Es posible que...
Sep 14, 2026
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...ocluir los conductos lagrimales. Como ocurre con todas las cirugías, existen riesgos (problemas que pueden ocurrir) con el sistema LipiFlow. Si bien el cirujano ocular no puede informarle sobre todos los riesgos, estos son algunos de los más frecuentes: · Lesión o quemadura ocular · Infección ocular · Dolor en...
Sep 14, 2026
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51738 NOTE: THIS FORM IS INTENDED AS A SAMPLE FORM. IT CONTAINS THE INFORMATION OMIC RECOMMENDS YOU AS THE SURGEON PERSONALLY DISCUSS WITH THE PATIENT. PLEASE REVIEW IT AND MODIFY TO FIT YOUR ACTUAL PRACTICE. GIVE THE PATIENT A COPY AND SEND THIS FORM TO THE HOSPITAL OR SURGERY...
Sep 11, 2026
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...de la iridoplastia con láser es abrir el ángulo estrecho para reducir la presión intraocular y ayudarle a mantener la visión que tiene ahora. No le devolverá la visión que ya perdió a causa del glaucoma. No curará el glaucoma. La iridoplastia con láser puede reducir la presión intraocular lo...
Sep 11, 2026
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...electivo. No está obligado a someterse a [Procedimiento]. Beneficios ¿Cómo tratará la cirugía de Iridotomía con Rayos Láser mi visión y/o afección [Cómo puede ayudar este medicamento]? El objetivo de la iridotomía con rayos láser es reducir la presión intraocular y ayudarle a conservar la visión que tiene actualmente. No...
Sep 11, 2026
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...a someterse a una cirugía de Trabeculoplastia con Rayos Láser. Beneficios ¿Cómo tratará la cirugía de Trabeculoplastia con Rayos Láser mi visión y/o afección [Cómo puede ayudar este medicamento]? El objetivo de la trabeculoplastia con rayos láser es ayudarle a conservar la visión que tiene actualmente. Des pues del Láser,...
Sep 16, 2026
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...No está obligado a someterse a [Procedimiento]. Beneficios ¿Cómo tratará la inyección subconjuntival mi visión y/o afección [Cómo puede ayudar este medicamento]? El objetivo de la inyección es tratar su afección ocular y ayudarle a conservar la visión que tiene actualmente. Es posible que la inyección no le recupere la...
Apr 8, 2026
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...El objetivo es mejorar la visión de cerca y de lejos, haciendo que estos dos ojos funcionen juntos y el sistema nervioso se adapte. Sin embargo, a algunos pacientes no les gusta tener dos LIO monofocales diferentes. Para comprobarlo, su cirujano ocular podría pedirle que pruebe dos lentes de contacto...
Apr 9, 2026
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...y algunos seguros privados realizan los reembolsos por el uso del LIO monofocal. Las gafas ayudan al astigmatismo y la presbicia. Si desea utilizar gafas con menos frecuencia, el cirujano ocular puede colocarle un lente intraocular especial, o realizar un procedimiento adicional durante la cirugía de cataratas para tratar estos...
Sep 11, 2026
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...mejorará el LASIK Bilateral mi visión y/o afección? · Mejora la agudeza visual · La conveniencia y el costo son un beneficio de LASIK bilateral · Conveniencia: Puede resultarle incómodo que le traten cada ojo en visitas separadas, ya que necesitaría dos períodos de recuperación de la cirugía láser y...
Sep 14, 2026
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...o a complicaciones quirúrgicas, puede impedirle conducir legalmente. 5. En general, la recuperación tras una segunda cirugía LASIK suele ser más rápida, pero puede seguir el mismo patrón de recuperación que la cirugía LASIK original. La velocidad de la cirugía original suele depender de la gravedad de la prescripción original...
Sep 14, 2026
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...ojo sane, aún necesitará exámenes oculares regulares para controlar su [condición] y detectar otros problemas de visión. · [Indique cualquier problema menor que pueda ocurrir después del procedimiento]. · La QFR Bilateral tiene los siguientes beneficios: · Conveniencia: Puede resultarle incómodo que le traten cada ojo en visitas separadas, ya...
Sep 10, 2026
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...pero generalmente se siente mejor después de ese período inicial. Su oftalmólogo deberá seguirle de cerca hasta que la superficie ocular haya sanado, lo que puede tardar de 2 a 3 semanas. Al final, el enrojecimiento, el lagrimeo y la irritación desaparecerán. Si no se somete a esta cirugía, sus...
Sep 10, 2026
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...luces brillantes pueden molestarle los ojos. La enfermedad de la córnea puede empeorar con el tiempo. El nombre médico para esto es ectasia corneal y existen dos tipos. Un tipo es el queratocono. Los niños mayores, los adolescentes y los adultos jóvenes pueden padecer esto. El otro tipo comienza después...
Sep 14, 2026
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...Ptosis – párpado caído · Pérdida de visión · Ceguera · Lesiones en otras partes cercanas del cuerpo Este documento se enumeran los principales riesgos de la cirugía de trasplante de córnea artificial con queratoprótesis, para ayudarle a decidir si está preparado para aceptar los riesgos. Si ocurre una complicación...
Sep 11, 2026
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...sol o al calor, y el consumo de bebidas alcohólicas. La exposición a cualquiera de los anteriores puede causar enrojecimiento temporero, inflamación y/o picazón en los lugares de la inyección. Si hay inflamación, es posible que deba aplicar una bolsa de hielo sobre el área afectada. Debe preguntarle a su...
Sep 15, 2026
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...tratamiento o cirugía para tratar las complicaciones. Este documento enumera los principales riesgos del tratamiento con rayos láser para ayudarle a decidir si está preparado para aceptarlos. Después de la cirugía con rayos láser, puede sufrir pérdida de visión, ceguera, pérdida del ojo, así como hemorragia, infección y lesiones en...
Sep 10, 2026
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...____________________ (procedimiento) en su ojo ____________ (indique “izquierdo”, “derecho” o “ambos ojos”). CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE He tenido amplia oportunidad de leer este formulario de consentimiento, hacerle preguntas a mi cirujano, y me han ofrecido una copia de este formulario de consentimiento para llevar a casa. Doy voluntariamente mi autorización y...
Sep 14, 2026
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...aprueba un medicamento o dispositivo para uso médico, el fabricante produce una “etiqueta” para explicar su uso. Una vez que la FDA aprueba un medicamento, los médicos pueden darle un “uso fuera de la etiqueta” para otros fines, si están bien informados sobre el producto. Los profesionales de la salud...
These are sample forms—download, review and revise as needed.