Risk Management

Refusal of Recommended Medical or Surgical Treatment  (Download in Spanish)


Nombre del Paciente:

1. El Dr. _________________me dio la siguiente información:

a. Tengo la(s) siguiente(s) afección(es):
b. El doctor recomienda el siguiente tratamiento: ___________________
c. El tratamiento recomendado implica: ______
d. El propósito del tratamiento recomendado es: _____________
e. Necesito el tratamiento recomendado en el término de: ______________________________________________________________________________
f. La(s) posible(s) alternativa(s) al tratamiento recomendado que no acepto es (son): ___________________
g. Las consecuencias de no proceder con el tratamiento recomendado o con la(s) alternativa(s) ya descrita es (son): _______________________________________

2. Entiendo que si no acepto el tratamiento recomendado mi visión, mi vida o mi salud pueden estar en riesgo; sin embargo no deseo aceptar.

3. Mis razones para negarme a este tratamiento son:

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