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Version 12/2/02

[AÑANIDURA AL CONSENTIMIENTO GENERAL]
Cirugía de la Retina

Complicaciones, las cuales pueden ocurrir semanas, meses, o años después:

1.	Fracaso en realizar la intención de la cirugía
2.	Desprendimiento de retina, lo cual pueda requerir cirugía adicional o que pueda ser inoperable
3.	Hemorragia vítrea
4.	Infección
5.	Presión elevada en el ojo (glaucoma)
6.	Defectos de la córnea que no sanan o que no sanan adecuadamente
7.	Oscurecimiento y cicatrizamiento de la córnea
8.	Catarata, la cual pueda requirir consiguientemente la extirpación del cristalino
9.	Visión doble 
10.	Posición decaida del párpado
11.	Pérdida de circulación sanguínea a tejidos vitales en el ojo, resultando en reducción o pérdida de la visión.
12.	Ceguera permanente o reducción de la agudeza o campo visual
13.	Pérdida del ojo

Procedimiento “Cryopexy” para reparar el desprendimiento de la retina a través del uso de frio intenso.

A demás de los riezgos de cirugía de la retina:

1.	Desprendimiento de la retina o arrugas maculares, lo cual pueda requerir cirugía adicional
2.	Inflamación
3.	Alteraciones en la pigmentación de la retina

Comentarios adicionales:

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Paciente (o persona autorizada para firmar por el paciente)       	     Fecha

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Testigo(a) 				       			     Fecha