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Please review the form, modify it to fit your actual practice, and place on your letterhead.  Please offer the patient a copy of the form. The last page serves to verify that the surgeon has obtained informed consent from the patient; it can be copied and sent to the ambulatory surgery center if needed as verification of consent. This consent form is intended as a sample only and is provided as a risk management service.  It is not intended to constitute a standard of care and should not be relied upon as a source for legal advice.  If legal advice is desired or needed, an attorney should be consulted.  
Version 12/1/02

[AÑADIDURA AL CONSENTIMIENTO GENERAL]
Cirugía de la Córnea
Complicaciones, las cuales pueden ocurrir semanas, meses, o años después:
1.	Disminución de la vista, pérdida total de la vista, o pérdida de ojo.
2.	Desangramiento en el ojo
3.	oscurecimiento de la córnea
4.	Inflamación crónica
5.	Infección
6.	Visión temporalmente o permanentemente borrosa a causa de hinchazón de la retina.
7.	Desprendimiento de la retina
8.	Glaucoma
9.	Visión doble 

Complicaciones locales de inyecciones de anestesia alrededor del ojo:
1.	Perforación del globo ocular
2.	Destrucción del nervio óptico
3.	Interferencia con la circulación de la retina
4.	Posible posición decaida del párpado
5.	Depresión respiratoria
6.	hipotensión

Comentarios adicionales:

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Paciente (o persona autorizada para firmar por el paciente)       	     Fecha

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Testigo(a) 				       			      Fecha