Risk Management



Informed Choice to Not Undergo Recommended Treatment or Procedure “Not Medically Necessary” (Sample Letter)  (Download in Spanish)

CARTA AL PACIENTE RELACIONADA CON LA DECISIÓN INFORMADA DE NO SOMETERSE A UN TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO RECOMENDADO

Nombre del Paciente
Dirección del Paciente

Estimado (Nombre del Paciente):

El (fecha), recomendé (Nombre de la Prueba/Procedimiento). El (fecha), su aseguradora (Nombre de PPO, IPA, HMO) no consideró médicamente necesaria la prueba/el procedimiento y negó la autorización de pago del mismo. Sobre esa base, me he formado su decisión de no realizarse el (Tratamiento/Procedimiento) por mí prescrito. Le expresé mi preocupación en relación con su decisión durante la conversación que tuvimos el (fecha) acerca de las posibles consecuencias de su decisión informada de no hacerse la (Prueba/Procedimiento).

De acuerdo con mi mejor juicio médico, recomiendo que se realice el procedimiento a pesar de la negación de beneficios de (Nombre de PPO, IPA, HMO). Usted tiene derecho a apelar la decisión de su aseguradora (Nombre de PPO, IPA, HMO) en caso de que decida hacerse dicha prueba/procedimiento.

Si desea tener una nueva conversación al respecto, no dude en comunicarse conmigo.

Cordialmente,

(Su Nombre)

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