Risk Management



Informed Choice to Not Undergo Recommended Treatment or Procedure “Not Covered Benefit” (Sample Letter)  (Download in Spanish)

CARTA AL PACIENTE RELACIONADA CON LA DECISIÓN INFORMADA DE
NO SOMETERSE A UN TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO RECOMENDADO

Nombre del Paciente
Dirección del Paciente

Apreciado (Nombre del Paciente):

El (fecha), recomendé (Nombre de la Prueba/Procedimiento). El (fecha), su aseguradora de salud (Nombre de PPO, IPA, HMO) no consideró la prueba/el procedimiento como un beneficio cubierto y negó la autorización de pago del mismo. Sobre esa base, se me ha comunicado su decisión de no realizarse el (Tratamiento/Procedimiento) por mí recomendado. Le expresé mi preocupación en relación con su decisión durante la conversación que tuvimos el (fecha) acerca de las posibles consecuencias de su decisión informada de no hacerse la (Prueba/Procedimiento).

De acuerdo con mi mejor criterio médico, recomiendo que se realice el procedimiento a pesar de la negación de beneficios de (Nombre de PPO, IPA, HMO). Usted tiene derecho a apelar la decisión de la aseguradora (Nombre de PPO, IPA, HMO) en caso de que decida someterse a dicha prueba/procedimiento.

Si desea tener una nueva conversación al respecto, no dude en comunicarse conmigo.

Cordialmente,

(Su Nombre)

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