Risk Management



*General Consent for Medical and Surgical Procedures (use with addendums)  (Download in Spanish)

CONSENTIMIENTO GENERALPARAPROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRURGICOS

Usted ha sido proveido con información sobre su condición y sobre los procedimientos quirúrgicos, médicos o diagnósticos recomendados, que serán usados.  Esta forma de consentimiento ha sido diseñada para proveer confirmación por escrito sobre tales discuciones informativas al registrar los datos mas significativos sobre la información médica que le fue proveida.  Esta información es proveida para ayudarle a estar tan completamente informadocomosea posible para que usted pueda dar su consentimiento o rehusarse a los procedimientos planeados.

1.    Condición:  El Doctor_________________________ me ha explicado que en mi caso, las siguientes condiciones existen:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.    Procedimiento(s) Planeado(s):  Yo entiendo que el procedimiento(s) planeado(s) para evaluar y tratar mi condición es(son): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ojo derecho______ojo izquierdo______

3.     Riesgos/Beneficios de el(los) procedimiento(s) planeado(s):

 

A.    Asícomo puedan haber beneficios en los procedimientos planeados, entiendo que tambien hay riesgos en los procedimientos medicos y quirúrgicos.  Estos riesgos incluyen reacciones alérgicas, desangramiento, coágulos sanguíneos, infecciones, efectos secundarios adversos por medicamentos usados, ceguera, y hasta perdida de funciones del cuerpo o de vida, como tambien riesgos de reacciones por transfusiones y transmisiones de enfermedades contagiosas que incluyen Hepatitis y Síndrome Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), de la administracion de sangre y/o los componentes de sangre.

B.   Entiendo que tambien hay riesgos particulares asociados con los procedimientos planeados para mí y que estos riesgos incluyen, pero no se limitan  a los ennumerados en el supplemento.

 

4.    Complicaciones; Condiciones Imprevistas; Resultados: Entiendo que en la practica de medicina, otros riesgos inesperados o complicaciones no discutidas pueden ocurrir.  Tambien entiendo que durante el cursodel procedimiento planeado, condiciones imprevistas se pueden manifestar y puedan requerir de procedimientos adicionales, y yo doy mi autorización para que tales procedimientos sean realizados.  Además, yo reconozco que no se me ha hecho ninguna garantía o promesa con respecto a los resultados, procedimientos o tratamientos.

5.    Reconocimientos: Las alternativas disponibles que incluyen _______________________________, los posibles riesgos de los procedimientos planeados y el resultado probable sin tal tratamiento, ____________________________, se me han explicado.  Yo entiendo todo lo que se me ha explicado, asicomo tambien entiendo el contenido de esta forma de consentimiento, y se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y he recibido respuestas satisfactorias.

6.    Consentimiento de Procedimiento(s) y Tratamiento:  Habiendo leido esta forma y hablado con…

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