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Dilating Eye Drops Consent Form  (Download in Spanish)

INFORMACIÓN ACERCA DE LAS GOTAS DILATADORAS

Se utilizan gotas dilatadoras para dilatar o agrandar las pupilas de los ojos a fin de permitir que el oftalmólogo tenga una mejor visualización del interior del ojo.

Las gotas dilatadoras suelen producir visión borrosa durante un determinado período de tiempo que varía de una persona a otra y puede hacer que las luces brillantes sean molestas. Su oftalmólogo no puede predecir hasta qué punto se verá afectada su visión. Debido a que puede ser difícil conducir inmediatamente después de un examen, es aconsejable que haga los arreglos necesarios para no tener que conducir.

Las reacciones adversas, como glaucoma por cierre agudo de ángulo pueden desencadenarse con las gotas dilatadoras. Es un evento extremadamente raro y puede tratarse con atención médica inmediata.

Por la presente autorizo al Dr. y/o a los asistentes que puedan estar encargados de administrar estas gotas, que me las administren. Las gotas son necesarias para diagnosticar mi enfermedad.

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Firma del Paciente (o de la Persona Autorizada para Firmar a Nombre del Paciente) Fecha

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Firma del Médico Fecha

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Firma del Testigo Fecha

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