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Comanagement after Eye Surgery  (Download in Spanish)

CONSENTIMIENTO PARA COMANEJO DESPUÉS DE CIRUGÍA OFTÁLMICA

NOMBRE DEL PACIENTE:

CONFIRMACIÓN DEL PACIENTE

El Dr. ____________ me practicará una ___________________(tipo de cirugía). Debido a ________________________________________________________________, deseo que mi propio optómetra, el Dr. _________________, se haga cargo de mi cuidado de seguimiento postoperatorio. He comentado esta elección postoperatoria con mi cirujano, el Dr. ________.

Tengo entendido que mi oftalmólogo se pondrá en contacto con el Dr. __________________ inmediatamente si apareciere cualquier complicación relacionada con mi cirugía oftálmica.

Entiendo que también puedo contactar al Dr._____________ en cualquier momento después de la cirugía.

_____________________________________________________________________________________
Firma del Paciente (o de la Persona Autorizada para Firmar a Nombre del Paciente) Fecha

 

 

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